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下記のご質問にお答えください。回答がない項目がある場合、モニターになれない
場合がございます。


3ヶ月以内の健康診断結果がある方はご記入してください。
※検査会社によって名称が異なる場合があります。
血糖/空腹時血糖/グルロース    mg/dl
HdA1c/ヘモグロビンA1c       %
総コレステロール/T-cho       mg/dl
LDLコレステロール/LDL−cho    mg/dl
中性脂肪/トリグリセライト/TG   mg/dl
尿酸値                  mg/dl

今までに大きな病気にかかったり、手術を受けたりしたことがある。
いいえ   はい
「はい」と答えた方  病名・手術名 

現在、通院・治療をしている。
いいえ   はい
「はい」と答えた方  病名 

現在、服用しているお薬がある。
いいえ   はい
「はい」と答えた方  薬剤名 

食品や薬によるアレルギーがある。
いいえ   はい
「はい」と答えた方  食品・薬剤名 

過去に治験・臨床試験に参加したことがある。
いいえ   はい
「はい」と答えた方  いつごろ 
             内 容   

女性の方のみにおたずねします。
現在、妊娠授乳をしている。または、試験期間中にその予定(希望)がある。
いずれかにチェックしてください。
いいえ   はい   

現在、気になる病気はありますか?(いくつでも)
チェックボックス
糖尿病      高血圧    高脂血症    高尿酸血症
骨粗しょう症  関節痛    腰痛症     排尿障害
頻尿      尿漏れ     更年期障害    不眠症
花粉症    ぜんそく  


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Catch: Fri Feb 23 09:39:58 2018
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